料金

診察費用に関するご案内

初診（3割負担）	2,800円～ ※発達障害疑いの方は4,000円～（検査実施の為）
再診（3割負担）	1,300円～
予約診療（選定療養）	5,500円

※別途費用について
各種診断書、意見書、病状報告書等の書類作成を申請

文書作成について

申し込み方法

受付でお申し込みください。意見書、証明書や生命保険会社用診断書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申し込みください。

お申し込み上の注意点

• 文書作成は、医師の判断の後、お申し込みを受付いたします。
• 患者さま以外の方がお申し込みをされる場合は、下記のものが必要となります。
  ▽患者さまからの情報開示同意書
  ▽代理申し込みをされる方の身分証明書（保険証・運転免許証）
  ▽指定様式の診断書、証明書
  ※ご家族さまのみ患者さまご本人の情報開示同意書があれば代理申し込み可能となります。

自費文書料金に関するご案内

文書名	料金（税込）	作成日数
当院または会社書式の診断書（病名・休職・退職等）	3,300円	即日
当院または会社書式の診断書（附記内容変更等）	5,500円	即日～7日間
通院証明（病状報告）書（当院書式） ※病状経過、今後の治療計画等会社報告用の証明書	5,500円	7日間
自立支援医療申請用診断書／自立支援複数医指定診断書	5,500円～6,600円	7日間
精神保健福祉手帳申請用診断書　※1	8,800円～9,900円	14日間
障害年金申請用診断書　※1※2	16,500円	14日間
障害年金申請用診断書（差し替え）	8,250円	14日間
障害年金初診証明用診断書	5,500円～11,000円	7日間
生命保険会社書式診断書	11,000円	14日間
運転免許証用診断書	3,300円～5,500円	7日間
就労可能証明書（ハローワーク指定）　※3	3,300円	即日
主治医意見書（ハローワーク指定）　※3	5,500円	7日間
猟銃等所持の診断書	11,000円	即日
美容師免許診断書	11,000円	即日

◇ゴールデンウィーク・夏季休暇・年末年始休暇等の長期休診時にはお渡し期間を長く頂戴する場合がございます。
◇全ての診断書は診察の後、医師が記載の可否を判断いたします。診断書によっては面談が必要となる場合がございます。面談後から上記日数で作成いたします。

※1　申請の際に、問診票の記入がございます。
※2　当院の前に受診歴がある場合は、先に最初に受診した医療機関へ初診証明用診断書の記入を依頼してください。
※3　退職前に当院を受診している方に限ります。

保険診療内文書料金に関するご案内

文書名	3割負担	2割負担	1割負担	作成日数
傷病手当意見書　※1	300円	200円	100円	7日間
診療情報提供書（紹介状）転院、検査用	750円	500円	250円	7日間
診療情報提供書（紹介状）セカンドオピニオン用	1,500円	1,000円	500円	7日間
あんま・整体療養同意書	300円	200円	100円	7日間

※1　下記の要件が必要となります。
（1）療養を必要とした期間に当院より休職診断書が発行されている
（2）治療計画に基づいて週1回程度の通院実績がある
当院初診日以前の証明はいたしかねます。

診療記録（カルテ）の開示について

診療記録の開示を求めることが出来る方は、原則として患者さま本人となります。
次に掲げる場合に、患者さま以外の方が患者さまに代わって開示を求めることができます。

• 患者さま本人に法定代理人がいる場合には、法定代理人
• 診察契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• 患者さまより情報開示同意を得た親族

申し込み方法

受付にてお申し込みください。

診療記録（カルテ）開示料金に関するご案内

文書名	料金（税込）	お渡し期間
診療記録（カルテ）開示/1枚につき	550円	14日後
診療記録（カルテ）開示　事務手数料	11,000円	14日後