名古屋市千種区の心療内科・精神科クリニック。うつ病。リワーク。

診察費用に関するご案内

※　別途費用について
 各種診断書、意見書、病状報告書等の書類作成を申請

文書作成について

【申込方法】
受付でお申込ください。
意見書、証明書や生命保険会社用診断書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取寄せの上、お申込みください。

【申込上の注意点】

• 文書作成は、医師の了承が必要となります。医師の判断の後、申込を受付いたします。
• 文書お申込は、来院してのお申込みをお願いしております。
• 患者さん以外の方がお申込みをされる場合は、下記のものが必要となります
  ▽患者さんからの情報開示同意書
  ▽申込みをされる方の身分証明書（保険証・運転免許証）
  ▽指定様式の診断書、証明書
  ※ご家族さまのみ患者さん本人の情報開示同意書があれば代理申込み可能となります

自費文書料金に関するご案内

◇作成日数は目安であり、ゴールデンウィーク・夏季休暇・年末年始休暇等の長期休診時にはお渡し期間が長く頂戴することがあります。
◇全ての診断書は診察の後、医師が記載の可否を判断いたします。判断後から上記日数で作成いたします。

※1　申請の際に、問診票の記入と（医師の判断により）面談があります
※2　当院の前に受診歴がある場合は、先に最初に受診した医療機関へ初診証明用診断書の記入を依頼してください
※3　退職前に当院を受診している方に限ります

保険診療内文書料金に関するご案内

※1　下記の要件が必要となります。
（1）療養を必要とした期間に当院より休職診断書が発行されている
（2）治療計画に基づいて週1回程度の通院実績がある
当院初診日以前の証明はしておりません。

【診療記録（カルテ）の開示について】
診療記録の開示を求めることが出来る方は、原則として患者さん本人となります。
次に掲げる場合に、患者さん以外の方が患者さんに代わって開示を求めることができます。

• 患者さん本人に法定代理人がいる場合には、法定代理人
• 診察契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• 患者さんより情報開示同意を得た親族

【申込方法】
受付にてお申込ください。

診療記録（カルテ）開示料金に関するご案内